Dans le premier cas, les microparticules de PE vont provoquer une réaction à corps étranger de l’organisme qui, en se défendant contre elles par une réaction macrophagique, vont détruire l’os en créant des cavités appelées granulomes. Ces granulomes peuvent devenir géants et provoquer le descellement à long terme de la prothese de la hanche.
Dans le deuxième cas, la libération de métal dans l’organisme par voie sanguine peut avoir des conséquences sur la santé, même s’il est prouvé que les doses sont infimes.
Si l’avantage sur la résistance mécanique à long terme de la céramique d’alumine ne fait plus aucun doute, elle a l’inconvénient d’être plus exposée au risque de fracture de l’implant en cas de choc violent.
L’utilisation ou non du ciment pour fixer l’implant à l’os est encore affaire de conviction et d’école. L’utilisation de l’alumine incite à ne pas utiliser de ciment sur la partie cotyloïdienne en impactant en force (associé ou non à des vis) une pièce en titane hémisphérique creuse dans laquelle viendra s’adapter un noyau en alumine dont le diamètre intérieur correspond au diamètre de la tête alumine prothétique (28, 32, ou 36 mm).
Pour la tige fémorale, elle peut également être fixée par du ciment chirurgical ou impactée en force dans la diaphyse fémorale.
Lorsqu’ils sont non cimentés, les implants généralement en titane, sont parfois recouverts d’hydroxyhapatite(HA) qui est une matière synthétique ostéo inductrice permettant une repousse osseuse au contact du titane après une période de résorption. Ainsi la fixation à long terme est augmentée avec un lien extrêmement étroit entre l’implant et l’os du patient.
La voie d’abord chirurgicale est également variable selon les tendances et les écoles. L’abord peut être soit postérieur soit antérieur.
Nous allons décrire la technique d’une PTH standard implantée pour coxarthrose primitive, utilisant des implants en titane recouverts d’hydroxyhapatite, non cimentés avec couple de frottement alumine-alumine, de diamètre 36 mm et par voie postérieure :
TECHNIQUE CHIRURGICALE La durée de l’intervention pour une prothese de la hanche est en moyenne de 1 h15 mn.
L’anesthésie est soit générale, soit locorégionnale (rachi-anesthesie).
L’utilisation d’un dispositif de récupération sanguine pendant et après l’intervention diminue le risque hémorragique et donc l’anémie post opératoire.
Le patient est installé en décubitus latéral, c’est à dire sur le côté opposé. Il est maintenu par des appuis spéciaux fessier et pubien.
L’incision se situe sur le côté externe de la hanche en regard du grand trochanter et s’incurve en arrière vers la fesse. Elle mesure environ 15 cm mais peut être considérablement réduite en cas de mini abord.
Apres incision des plans sous cutanés et hémostase parfaite, le muscle grand fessier est incisé dans sa longueur.
On récline le muscle moyen fessier qui permet d’exposer les tendons des muscles pelvi-trochantériens et la capsule articulaire postérieure.
Après désinsertion de ces tendons, on incise en L la capsule qui laisse souvent échapper du liquide synovial qui pourra être prélevé pour examen bactériologique.
Grâce à cette ouverture articulaire, par un mouvement d’hyper flexion et de rotation interne de la hanche, celle-ci va pouvoir être luxée en arrière et exposer la tête fémorale usée.
C’est alors que la coupe osseuse au niveau du col du fémur intervient, à 1,5cm au dessus du petit trochanter qui sert de repère.
La tête fémorale ainsi extraite sera soit utilisée comme tête de banque pour des greffes osseuses, soit utilisée pour une éventuelle reconstruction osseuse lors de l’intervention, soit examinée ultérieurement par un laboratoire d’anatomopathologie, soit tout simplement jetée.
Une fois le cotyle osseux exposé et nettoyé, il est fraisé par des fraises hémisphériques en commençant par un diamètre 44 mm jusqu’à obtenir une hémisphère parfaite dans un os saignant et débarrassé de tout reliquat cartilagineux.
Lorsque ceci est obtenu, un cotyle prothétique d’essai est positionné avec une obliquité de 45° sur l’horizontale et une antéversion de 15°. La tenue doit être parfaite avant d’implanter la pièce cotyloïdienne définitive en titane recouvert d’HA.
Apres l’impaction en force de la pièce définitive en bonne position, on vérifie la tenue primaire qui doit être parfaite. En cas contraire, on peut renforcer la tenue par la mise en place d’ une ou plusieurs vis qui viennent fixer le titane à l’os iliaque sus jacent.
Les diamètres les plus courants sont 50, 52 et 54 mm.
On insert ensuite dans le cotyle titane impacté, quelque soit son diamètre, le noyau d’alumine correspondant de diamètre intérieur 36 mm.
La première partie de cette intervention de chirurgie de la hanche étant terminée, la partie fémorale peut être commencée.
Le fémur est donc exposé en maintenant une hyper rotation interne. Le fus fémoral sera creusé à l’aide de rappes de tailles croissantes jusqu’au blocage contre les parois corticales de l’os. Apres mesure, on implante également une prothese de la hanche d’essai avec une antéversion de 15° et avec la bonne hauteur de façon à ne pas créer d’inégalité de longueur des membres inférieurs.
La tige définitive est donc également en titane revétu d’hydroxyhapatite et est impactée en force dans le fémur.
Le cône morse de la tige peut alors accueillir la tête prothétique en alumine diamètre 36 mm qui s’articulera avec la pièce cotyloïdienne déjà implantée.
La hanche est donc remise en place et coaptée puis elle est testée une dernière fois : mobilité, stabilité, longueur.
Le temps de la fermeture plan par plan intervient sur un ou deux drains de redon.