La Chirurgie de la Hanche par le specialiste





Chirurgie pour operation de la hanche


1 - LA PROTHESE
TOTALE DE LA HANCHE (PTH)

INTRODUCTION

La prothèse de la hanche est l’intervention « reine » de la pathologie de la hanche.
L'intervention pour une prothèse de la hanche consiste à remplacer l’articulation par des pièces artificielles qui viendront s’articuler entre elles.
Elle a été développée depuis les années 50 et n’a cessé d’évoluer depuis, tant sur le plan de la technique que des matériaux utilisés.
L’idée de base est de remplacer la tête fémorale malade par une bille de diamètre variable de 22 à 36 mm. Cette tête prothétique est fixée sur un col artificiel appelé cone morse, lui même relié à une tige implantée dans la diaphyse fémorale.
Cette partie fémorale prothétique est parfois monobloc, parfois multipolaire ou modulaire, mais le plus souvent bipolaire (tête - tige).
En face de cette partie fémorale, se trouve la partie cotyloïdienne de la prothèse. C’est une demi sphère creuse implantée dans le cotyle osseux préalablement fraisé jusqu’à obtenir le diamètre nécessaire pour accepter la pièce cotyloïdienne.
Les matériaux utilisés pour la PTH sont nombreux. la tige est soit en titane, soit en chrome cobalt (ressemble à l’acier inox).
La tête prothétique est soit en acier, soit en céramique d’alumine.
Le cotyle prothétique est soit en polyéthylène(PE) (matière plastique), soit en métal poly, soit en alumine.
Les prothèses sont soit cimentées, soit impactées sans ciment.
Selon les écoles et habitudes du chirurgien de la hanche, nous voyons que plusieurs couples de frottement peuvent être utilisés : alumine-alumine, métal-polyéthylène, métal-métal, alumine-polyéthylène.
Pour ma part, ayant fait une partie de mes études chirurgicales et mon clinicat dans le service de chirurgie orthopédique du Pr WITVOET et du Pr SEDEL à l’hôpital SAINT LOUIS de PARIS, j’utilise préférentiellement le couple alumine-alumine qui a été inventé et développé dans ce service dans les années 80.
L’avantage incontestable de ce couple de frottement est l’absence totale d’usure ou de libération de particules au cours du temps et des millions de cycles articulaires de la hanche durant sa période prothésée.

Contrairement aux autres couples de frottement utilisant le métal et le polyéthylène qui vont avec le temps s’user et libérer localement des microparticules de polyéthylène en cas de couple métal-PE, ou de métal en cas de couple métal-métal.

 

Dans le premier cas, les microparticules de PE vont provoquer une réaction à corps étranger de l’organisme qui, en se défendant contre elles par une réaction macrophagique, vont détruire l’os en créant des cavités appelées granulomes. Ces granulomes peuvent devenir géants et provoquer le descellement à long terme de la prothèse.
Dans le deuxième cas, la libération de métal dans l’organisme par voie sanguine peut avoir des conséquences sur la santé, même s’il est prouvé que les doses sont infimes.
Si l’avantage sur la résistance mécanique à long terme de la céramique d’alumine ne fait plus aucun doute, elle a l’inconvénient d’être plus exposée au risque de fracture de l’implant en cas de choc violent.
L’utilisation ou non du ciment pour fixer l’implant à l’os est encore affaire de conviction et d’école. L’utilisation de l’alumine incite à ne pas utiliser de ciment sur la partie cotyloïdienne en impactant en force (associé ou non à des vis) une pièce en titane hémisphérique creuse dans laquelle viendra s’adapter un noyau en alumine dont le diamètre intérieur correspond au diamètre de la tête alumine prothétique (28, 32, ou 36 mm).

Pour la tige fémorale, elle peut également être fixée par du ciment chirurgical ou impactée en force dans la diaphyse fémorale.
Lorsqu’ils sont non cimentés, les implants généralement en titane, sont parfois recouverts d’hydroxyhapatite(HA) qui est une matière synthétique ostéo inductrice permettant une repousse osseuse au contact du titane après une période de résorption. Ainsi la fixation à long terme est augmentée avec un lien extrêmement étroit entre l’implant et l’os du patient.
La voie d’abord chirurgicale est également variable selon les tendances et les écoles. L’abord peut être soit postérieur soit antérieur.
Nous allons décrire la technique d’une PTH standard implantée pour coxarthrose primitive, utilisant des implants en titane recouverts d’hydroxyhapatite, non cimentés avec couple de frottement alumine-alumine, de diamètre 36 mm et par voie postérieure :

TECHNIQUE CHIRURGICALE

La durée de l’intervention pour une prothèse de la hanche est en moyenne de 1 h15 mn.
L’anesthésie est soit générale, soit locorégionnale (rachi-anesthesie).
L’utilisation d’un dispositif de récupération sanguine pendant et après l’intervention diminue le risque hémorragique et donc l’anémie post opératoire.
Le patient est installé en décubitus latéral, c’est à dire sur le côté opposé. Il est maintenu par des appuis spéciaux fessier et pubien.
L’incision se situe sur le côté externe de la hanche en regard du grand trochanter et s’incurve en arrière vers la fesse. Elle mesure environ 15 cm mais peut être considérablement réduite en cas de mini abord.
Apres incision des plans sous cutanés et hémostase parfaite, le muscle grand fessier est incisé dans sa longueur.
On récline le muscle moyen fessier qui permet d’exposer les tendons des muscles pelvi-trochantériens et la capsule articulaire postérieure.
Après désinsertion de ces tendons, on incise en L la capsule qui laisse souvent échapper du liquide synovial qui pourra être prélevé pour examen bactériologique.
Grâce à cette ouverture articulaire, par un mouvement d’hyper flexion et de rotation interne de la hanche, celle-ci va pouvoir être luxée en arrière et exposer la tête fémorale usée.
C’est alors que la coupe osseuse au niveau du col du fémur intervient, à 1,5cm au dessus du petit trochanter qui sert de repère.
La tête fémorale ainsi extraite sera soit utilisée comme tête de banque pour des greffes osseuses, soit utilisée pour une éventuelle reconstruction osseuse lors de l’intervention, soit examinée ultérieurement par un laboratoire d’anatomopathologie, soit tout simplement jetée.
Une fois le cotyle osseux exposé et nettoyé, il est fraisé par des fraises hémisphériques en commençant par un diamètre 44 mm jusqu’à obtenir une hémisphère parfaite dans un os saignant et débarrassé de tout reliquat cartilagineux.
Lorsque ceci est obtenu, un cotyle prothétique d’essai est positionné avec une obliquité de 45° sur l’horizontale et une antéversion de 15°. La tenue doit être parfaite avant d’implanter la pièce cotyloïdienne définitive en titane recouvert d’HA.
Apres l’impaction en force de la pièce définitive en bonne position, on vérifie la tenue primaire qui doit être parfaite. En cas contraire, on peut renforcer la tenue par la mise en place d’ une ou plusieurs vis qui viennent fixer le titane à l’os iliaque sus jacent.
Les diamètres les plus courants sont 50, 52 et 54 mm.
On insert ensuite dans le cotyle titane impacté, quelque soit son diamètre, le noyau d’alumine correspondant de diamètre intérieur 36 mm.
La première partie de cette intervention de chirurgie de la hanche étant terminée, la partie fémorale peut être commencée.

Le fémur est donc exposé en maintenant une hyper rotation interne. Le fus fémoral sera creusé à l’aide de rappes de tailles croissantes jusqu’au blocage contre les parois corticales de l’os. Apres mesure, on implante également une prothèse d’essai avec une antéversion de 15° et avec la bonne hauteur de façon à ne pas créer d’inégalité de longueur des membres inférieurs.
La tige définitive est donc également en titane revétu d’hydroxyhapatite et est impactée en force dans le fémur.
Le cône morse de la tige peut alors accueillir la tête prothétique en alumine diamètre 36 mm qui s’articulera avec la pièce cotyloïdienne déjà implantée.
La hanche est donc remise en place et coaptée puis elle est testée une dernière fois : mobilité, stabilité, longueur.
Le temps de la fermeture plan par plan intervient sur un ou deux drains de redon.
   
    Installation PTH    
         
         
 
   
         
 
 
         
 
 

SUITES OPERATOIRES

Apres l’intervention sur cette operation de la hanche, le patient est conduit en salle de réveil pour surveillance pendant environ une heure.
Une radiographie de contrôle est faite pour vérifier la bonne position de la prothèse de la hanche.
Les deux premiers jours servent à administrer par voie veineuse les antalgiques et anti inflammatoires et à recueillir le sang des redons.
Le patient bénéficie d’une prévention antithrombotique par injection sous cutanée d’héparine de bas poids moléculaire quotidienne et ce pendant 45 jours.
Le lever et mise au fauteuil se font au deuxième jour.
La marche avec déambulateur ou 2 cannes anglaises se fait à partir du troisième jour.
L’hospitalisation pour une prothèse de la hanche dure environ 8 jours et le patient peut, soit regagner son domicile, soit aller en centre de rééducation.
Les agrafes de cicatrice sont retirées au 21ème jour. Les pansements sont faits tous les 3 jours par une infirmière jusqu’à l’ablation des agrafes.
Avant sa sortie, le patient subit une radio de contrôle et un doppler veineux des membres inférieurs.
Il sera revu en consultation par son chirurgien de la hanche pour un contrôle radio clinique à 1, 3, 6 et 12 mois de son operation de la hanche.
La rééducation est nécessaire et indispensable pendant 1 à 3 mois selon les patients. Elle s’efforcera de faire retrouver une marche sans boiterie, d’entretenir la mobilité articulaire et de remuscler le grand et le moyen fessier.

   
PTH Contôle Radio
         
         
   
Cicatrice PTH

2- L’OSTEOSYNTHESE

L’ostéosynthèse est une operation de la hanche qui consiste à fixer des fragments d’une fracture à l’aide de matériel synthétique le plus souvent métallique.
Nous ne détaillerons ici que la chirurgie de la hanche de l’ostéosynthèse des fractures du col du fémur et per- trochantérienne.
Dans le premier cas, elle ne concerne que les fractures non ou peu déplacées donc les garden 1 et 2.
Dans le second cas, la fracture étant pratiquement toujours déplacée, l’ostéosynthèse est donc indispensable.
Lorsque la fracture est déplacée, celle-ci doit toujours être réduite avant d’être ostéosynthésée, c’est-à-dire que le déplacement initial de la fracture doit être annulé.

Pour ce faire, il faut pratiquer des manœuvres externes sur le membre inférieur et contrôler par radiographie per-opératoire (radioscopie par amplificateur de brillance).

LE VISSAGE SIMPLE

Il n’est utilisé que pour les fractures cervicales vraies garden 1 ou 2, c’est-à-dire non ou peu déplacées.

Technique chirurgicale

Le ou la patient(e), le plus souvent âgé(e), est anesthésié (e) si possible localement par rachi- anesthésie.
Lors de cette chirurgie de la hanche, elle est installée sur le dos et sur une table orthopédique qui permet la manipulation externe des deux membres inférieurs indépendamment l’un de l’autre grâce à des chaussures spéciales fixées à des extensions métalliques télescopiques qui permettent des mouvements dans les trois plans de l’espace.
Cette intervention de chirurgie de la hanche se réalise sous scopie qui permet de contrôler chaque étape.
Après vérification scopique que la fracture est bien réduite, l’intervention peut commencer grâce à une mini incision externe.
En effet, cette intervention de vissage peut se faire en percutanée quasiment sans ouvrir.
L’incision mesure 1 cm seulement et toute l’intervention se fera par cette petite ouverture cutanée.
Grâce à la scopie, le méchage avant le vissage pourra être contrôlé en permanence.
Une première vis est introduite d’abord à la base du col du fémur et dans son axe, elle part de la faussette sous-trochantérienne en externe et se dirige vers la tête du fémur jusqu’à arriver à 5 mm de son bord. La scopie contrôle bien sûr sa progression de face et de profil et s’assure de sa bonne position.
La longueur est en moyenne de 85 mm mais peut varier en fonction du morphotype du ou de la patient (e).
Il s’agit, si cela est possible, d’une vis en titane d’un diamètre de 6 mm et avec un double filetage différent à chacune de ses extrémités, permettant une mise en compression du foyer de fracture à chaque tour de spire. Ceci aura un effet bénéfique sur la consolidation future de la fracture.
Une deuxième vis est mise 2 cm plus haut sur la face et parallèle à la première. Sur le profil, les deux vis sont superposables à l’image indiquant qu’elles se situent bien au centre du col et de la tête du fémur.
Une fois les deux vis posées, le contrôle scopique fait, la fermeture cutanée simple est pratiquée.

 
 
Vissage col du Fémur

Suites operatoires

Cette opération de vissage du col du fémur est assez simple et permet des suites également faciles.
Comme pour toute chirurgie du membre inférieur, la prévention anti-thrombotique est nécessaire pendant un mois.
Les pansements sont aussi très simples à faire puisque la cicatrice est très petite.
Le vissage a pour intérêt de fixer une fracture et donc de diminuer très nettement la douleur post-opératoire car les deux fragments fracturaires ne sont plus en mouvement, même léger.
Cette ostéosynthèse très stable permet également de remobiliser dès le lendemain la hanche du patient et de le refaire marcher en appui total dès le deuxième jour avec l’aide du kiné et d’un déambulateur.
En général, s’agissant de personnes âgées, les patients sont transférés en centre de rééducation pour une durée de 3 à 4 semaines avant le retour à domicile.
Une consultation radio-clinique sera faite à 45 j avec le chirurgien.

LA VIS-PLAQUE

La vis-plaque est un matériel d’ostéosynthèse métallique, en acier inox constitué de deux parties : une grosse vis (cervico-céphalique) se fichant dans la tête du fémur, d’un diamètre de 1,2 cm ; une plaque à 2, 3 ou 4 trous qui vient s’apposer sur la face externe du fémur et qui est solidarisée à la vis cervico-céphalique.
Ce matériel permet d’ostéosynthéser la fracture per-trochantérienne et de solidariser le fragment proximal qui comporte la tête du fémur, le col, et une partie du grand trochanter avec le fragment distal qui comporte le reste du grand trochanter, le petit trochanter et la diaphyse fémorale. La plaque est fixée à l’aide de plusieurs vis perpendiculaires à son axe et à celui du fémur .

Technique opératoire

L’anesthésie ainsi que l’installation du patient est similaire à la technique précédente.
L’utilisation d’un ampli de brillance est aussi indispensable.
La réduction première de la fracture est nécessaire avant l’incision. Elle se fait en manipulant le membre fracturé en lui imprimant une traction et rotation interne. Le contrôle de la réduction se fait de face et de profil sur la scopie.
La réduction étant obtenue, l’incision se fait sur la face externe le la hanche, elle mesure environ 10 cm et débute au niveau du grand trochanter.
Après la peau et les tissus sous-cutanés incisés, le muscle vaste externe est désinséré partiellement de façon à arriver sur l’os fémoral à sa partie externe.
L’étape suivante consiste à mettre en place une broche-guide métallique qui a la même orientation que le col du fémur et qui vient se ficher à 5 mm du bord de la tête du fémur. Cette broche-guide devra être parfaitement positionnée de face et de profil car c’est elle qui donnera la position de la vis cervico-céphalique.
Une fois la broche en place et après mesure de la longueur de la vis, une double tarrière prépare le trajet de la vis.
La vis est positionnée et doit avoir une excellente tenue dans la tête fémorale. Elle mesure en moyenne 85 mm.
Le contrôle scopique confirme la bonne position de cette vis et la plaque est ensuite solidarisée grâce à un canon cylindrique qui s’enfile sur l’extrémité proximale de la vis.
Il ne reste plus qu’à fixer cette plaque à la diaphyse fémorale à l’aide de plusieurs vis perpendiculaires de 5 mm de diamètre sur chaque trou de la plaque.
La fermeture se fait plan par plan sur un drain de redon après avoir réinséré le vaste externe.
Une dernière radio de contrôle est pratiquée.

   
         
    Contrôle Radio Vis Plaque    
         
   
   
 

Suites opératoires

Une antibioprophylaxie est administrée par voie veineuse pendant 48 h.
Les anticoagulants sont prescrits pour 30 à 45 j en fonction de l‘autorisation d’appui.
Le pansement est refait tous les 3 j.
Les antalgiques sont donnés pendant 48 h par voie veineuse puis par voie orale, à la demande ensuite.
Le patient est mis au fauteuil au 3ème jour puis verticalisé.
La marche se fera avec ou sans appui en fonction de la solidité du montage. En cas de montage instable sur un os fragile, l’appui sera différé de 45 j.
Comme vu précédemment, le patient souvent âgé quittera l’établissement après 8 à 10 jours d’hospitalisation pour un centre de rééducation pour une durée de un mois environ.
Le patient sera revu avec une radio de contrôle au terme de son hospitalisation dans le centre.
Cette consultation radio-clinique se fera à 45 j pour autoriser la reprise de l’appui à la marche si la fracture est suffisamment solide.
Le patient retourne ensuite à son domicile où une rééducation d’entretien sera poursuivie pendant 1 à 2 mois.


3 - LA PROTHESE
CERVICOCEPHALIQUE INTERMEDIAIRE


Contrairement à la PTH, cette prothèse de hanche est indiquée en cas de fracture et non en cas d’arthrose.
Elle est utilisée dans les fractures déplacées instables du col du fémur garden 3 et 4.
Elle permet de remplacer la tête du fémur qui n’est plus solidarisée au col et qui, par conséquent, a un grand risque de non consolidation ou de nécrose secondaire.
Autrefois, cette prothèse métallique était monobloc avec une tige et une boule qui remplaçait la tête du fémur fracturée.
Actuellement, nous utilisons des prothèses modulaires dites intermédiaires comportant une tige identique à celle utilisée pour la PTH, cimentée ou non, une tête métallique de diamètre 28 mm qui s’adapte au cône morse de la tige et par dessus, une cupule mobile. Cette cupule est métallique à l’extérieur en forme de sphère et l’intérieur est tapissé de polyéthylène. Cette cupule mobile est de diamètre variable en fonction de celui de la tête fémorale osseuse remplacée. Elle s’articule avec la bille de 28 mm fixée sur la tige et avec le cotyle osseux.
Cette prothèse permet de retrouver rapidement une hanche fonctionnelle grâce au remplacement immédiat de la tête du fémur fracturée.
La technique opératoire est identique à celle décrite plus haut pour la PTH sans la partie cotyloïdienne.
Les suites opératoires sont également sensiblement les mêmes que celles de la PTH.
 
 
Prothèse intermédiaire