1- CHIRURGIE DE LA COIFFE

La chirurgie, dans le traitement des pathologies de la coiffe, est variable en fonction des lésions observées.
Dans les tendinites chroniques du sus épineux sur conflit sous acromial, le geste sera une acromioplastie simple avec libération de la coiffe des rotateurs.
Dans les perforations transfixiantes, cette acromioplastie sera associée à un geste de réparation des tendons de la coiffe concernés.

ACROMIOPLASTIE

L’acromioplastie consiste donc à faire disparaître le conflit osseux entre la face inférieure de l’acromion et la partie supérieure des tendons de la coiffe. Elle est toujours associée à une section d’un ligament qui participe au conflit : le ligament coraco-acromial tendu, comme son nom l’indique, entre l’acromion et un tubercule antérieur de l’omoplate, la coracoïde.
L’acromioplastie est donc une résection osseuse partielle de l’acromion à sa partie antérieure et inférieure.
Celle-ci peut se faire soit par arthroscopie à l’aide d’une mini fraise motorisée, soit par mini abord à l’aide d’un ciseau à frapper.
Elle est de toute façon toujours le premier geste chirurgical dans le traitement des lésions des tendons de la coiffe des rotateurs.

REINSERTION TRANS-OSSEUSE DES TENDONS

Lorsque les tendons du sus épineux, du sous épineux et du sous scapulaire sont perforés, rompus ou désinsérés, il faut les repositionner à leur place sur le trochiter et le trochin.
Cette réinsertion se fait à l’aide d’ancres métalliques spécifiques qui sont fichées dans l’os huméral et au bout desquelles est attaché un fil très résistant qui sera noué au tendon. Celui-ci sera donc plaqué à l’os.
Les ancres sont mises à quelques millimètres les unes des autres et en nombre suffisant pour tout réinsérer.
Plus le trou est grand, plus il faudra d’ancres de réinsertion.
En fin de réparation, la tête de l’humérus doit être complètement recouverte de la coiffe tendineuse, on dit alors que celle-ci est de nouveau étanche.
La réinsertion trans-osseuse doit être faite, chaque fois que cela est possible, en position coude au corps du bras et non en abduction.
Cette technique peut également être pratiquée sous arthroscopie.

Ancres de Reinsertion

SUITES OPERATOIRES

En cas d’acromioplastie simple, le patient est immobilisé à titre antalgique dans un gilet spécial pour épaule qui maintient le bras coude au corps pour une durée de 2 à 3 semaines.
Le drain de redon est retiré au 2ème jour, la rééducation est débutée précocement d’abord en passif puis en actif pour une durée de 1 à 3 mois.
L’hospitalisation est courte de 2 à 4 jours en fonction du patient et de l’utilisation ou non d’arthroscopie.

En cas de cicatrice, celle-ci est en général de 5 cm et nécessite des soins infirmiers pendant 2 semaines avant de retirer les agraffes ou les fils.
Le patient sort de la clinique avec une ordonnance d’antalgiques et anti inflammatoires et des séances de rééducation 3 fois par semaine.
Les douleurs initiales doivent disparaître rapidement et la mobilité active complète doit être retrouvée en 3 mois environ.

En cas de réinsertion trans-osseuse des tendons, les suites seront un peu plus longues. La durée de l’hospitalisation sera la même mais l’immobilisation devra etre stricte pendant 3 à 4 semaines sans rééducation précoce. Cette immobilisation est très importante pour permettre aux tendons de se fixer à l’os et ne pas compromettre la solidité du montage.
Le patient sort donc dans ce cas avec son gilet et sans ordonnance de rééducation.
Celle-ci ne débutera que 3 semaines plus tard après la visite de contrôle avec le chirurgien.
Elle sera ensuite prolongée pendant des mois pour retrouver une mobilité activopassive complète.
Les résultats de cette chirurgie sont bons à condition d’avoir réalisé une réinsertion complète et solide et à condition que le patient soit coopérant et volontaire dans sa rééducation, aidé bien sûr par son kinésithérapeute.
En cas de bon résultat, le patient peut retrouver une épaule normale et indolore avec une mobilité complète dans un délai de 3 à 9 mois.

CAS PARTICULIER DE COIFFE NON REINSERABLE

Dans des cas extrêmes de rupture très ancienne de la coiffe des rotateurs, celle-ci peut avoir quasi disparu avec une rétraction importante des trois tendons principaux, perte de substance tendineuse par désintégration progressive et dégénérescence graisseuse des corps musculaires.
Dans ce cas, aucune chirurgie réparatrice ne pourra etre proposée en raison de l’absence même de tissus tendineux à réparer. En général les patients souffrent depuis de nombreuses années et présentent une limitation importante de l’abduction.
Le traitement qui pourra alors être proposé sera soit une acromioplastie simple à visée antalgique avec un résultat possible sur la douleur mais médiocre sur la mobilité, soit la mise en place d’une prothèse totale d’épaule inversée.
Cette prothèse est constituée d’une tige cimentée ou non dans la diaphyse humérale, d’une partie supérieure concave en polyéthylène qui s’articule avec une partie hémisphérique convexe métallique implantée dans la glène.
On dit donc qu’elle est inversée en raison de cette inversion des concavités contrairement à l’anatomie normale d’une épaule avec un humérus sphérique qui s’articule avec une glène concave. Cette inversion a pour effet de déplacer en bas et en dehors le centre de rotation de l’épaule, permettant alors au deltoïde d’assurer toute l’abduction de l’épaule et de se substituer au sus et sous épineux absent.
Cette prothèse d’épaule n’est donc indiquée que dans les formes graves de rupture large et ancienne de la coiffe des rotateurs non réparable chirurgicalement.
Elle a l’avantage de faire disparaître les douleurs initiales et redonner une bonne abduction de l’épaule, par contre les mouvements de rotations internes et externes sont assez limités.

2 - LA BUTEE ANTERIEURE
OU INTERVENTION DE LATARGET

La luxation récidivente ou l’instabilité chronique antérieure de l’épaule doit être traitée chirurgicalement par cette technique.
Elle consiste à prélever la partie antérieure de la coracoïde en gardant ses insertions musculaires coracobrachiales et de venir la visser à la partie antérieure et inférieure de la glène.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

L’anesthésie est générale le plus souvent mais peut être complétée par une anesthésie locorégionale de type bloc inter scalénique.
L’installation du patient se fait en position demi-assise, épaule dégagée.
L’incision est antérieure, partant de la pointe de la coracoïde et s’étendant vers le bas sur environ 8 cm.
Après l’incision et l’hémostase faite, on repère le sillon delto-pectoral où se situe une grosse
veine : la veine céphalique. Celle-ci doit être soigneusement disséquée et réclinée sans la blesser. On aborde ensuite la coracoïde en haut de l’incision, on désinsère en externe le ligament coraco acromial et en dedans le tendon du petit pectoral. On réalise ensuite à l’aide d’une microscie ou d’un ciseau à frapper l’ostéotomie de la coracoïde en prélevant celle-ci avec son insertion musculaire du coracobrachial. La butée ainsi prélevée mesure environ 15 mm sur 10. On dissèque ensuite vers le bas pour exposer le tendon aplati antérieur du sous scapulaire qui cache en avant l’articulation scapulo humérale.
Pour aborder cette articulation, on incise horizontalement le sous scapulaire à son tiers moyen sur une largeur de 3 cm. L’articulation est exposée, la tête humérale réclinée par une lame malléable pour bien exposer le rebord antérieur de la glène. Le bourrelet glénoïdien est partiellement excisé pour accéder à l’os de la glène en avant. C’est dans cette zone antéro inférieure que sera vissée la butée osseuse. L’os glénoïdal sera bien avivé avant le vissage pour obtenir une fusion optimale ultérieure. La vis mesure en général 45 mm et est de diamètre 3,5 mm. On vérifie la bonne tenue de la butée qui doit affleurer la partie articulaire de la glène et doit la prolonger en avant.
Après lavage, on met un drain de redon articulaire et on referme le sous scapulaire puis le sillon delto pectoral puis le plan sous cutané ainsi que la peau avec des agraffes.
Le patient est ensuite immobilisé dans un gilet d’épaule spécifique coude au corps pour une durée de 3 semaines.

SUITES OPERATOIRES

Le patient restera hospitalisé 3 jours pendant lesquels des antalgiques et anti inflammatoires seront administrés par voie veineuse.
Le pansement sera refait par l’infirmière au 3ème jour et le redon sera retiré.
Une radio de contrôle sera faite avant la sortie.
Le patient restera immobilisé de façon stricte pendant 21 jours.
Les agraffes sont retirées au 15ème jour.
Le chirurgien reverra le patient à la 3ème semaine avec une radio de contrôle.
La rééducation débutera à partir de la 3ème semaine à raison de 3 séances par semaine en évitant pendant les trois premières semaines toute rotation externe pour ne pas risquer de mobiliser la butée.
Apres 6 semaines, le patient doit avoir retrouvé toute sa mobilité d’épaule et ne doit plus ressentir d’instabilité.
Les sports peuvent être alors recommencés progressivement en interdisant tout sport d’armer pendant les trois premiers mois.